„Otyłość to choroba, w której przebiegu jesteś wiecznie głodny i nigdy nie jesteś najedzony” – mówi dr. hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra

– W kwestii otyłości nadal bardzo wielu rzeczy nie wiemy i myślę, że za naszego życia już tych odpowiedzi nie poznamy. „Skąd się bierze otyłość?”. A gdyby zapytać onkologa: „Skąd się bierze rak?” – znaczenie ma tu przecież bardzo dużo czynników – zauważa dr. hab. n. med. Mariusz Wyleżoł. W rozmowie z Hello Zdrowie chirurg bariatra wyjaśnia, dlaczego otyłość to nie jest wina chorego, a powszechne przekonania na jej temat są co najmniej niesprawiedliwe.

Otyłość jest tematem, który w ostatnich latach pojawia się w mediach niemal bezustannie. Chorobę nazywa się jednym z największych zagrożeń zdrowotnych XXI wieku i wiele wskazuje, że tak rzeczywiście jest. Polskie dzieci tyją najszybciej w Europie, a do 2025 roku, jak szacuje NFZ, już 30 procent mieszkańców kraju nad Wisłą ma na otyłość zachorować. Czy jej rozwojowi można zapobiegać? I co tak właściwie sprawia, że u jednych otyłość się rozwija, a u innych nie? W jaki sposób można leczyć tę chorobę i dlaczego tych, którzy się z nią zmagają, często traktuje się z lekceważeniem i pobłażaniem, czyli zupełnie inaczej niż w przypadku osób z niemal każdą inną dolegliwością? Rozmawiamy o tym z dr. hab. n. med. Mariuszem Wyleżołem, chirurgiem-bariatrą, przewodniczącym Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością.

Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł / archiwum prywatne

Anna Sierant: W odniesieniu do osób z otyłością często pojawiają się bardzo negatywne komentarze, których główne przesłanie można streścić krótko – „gdyby tyle nie jadł/nie jadła, to by nie była gruba”. Jak to jest naprawdę? Czy większość osób ma wpływ na wystąpienie otyłości, czy nie? Czy każdy z nas może na otyłość zachorować?

Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł: Moje wypowiedzi niewątpliwe kontrastują z tym, co mówi się o chorobie otyłości, o jej przyczynach i leczeniu. Czasem są celowo przejaskrawione, a wynika to z dwóch rzeczy – na co dzień mam do czynienia z grupą chorych na najbardziej zaawansowane postaci otyłości, a po drugie – to, co mówię, stanowi niejako kontrę wobec tego, jakie są powszechne przekonania dotyczące tej choroby. A są one – w moim przekonaniu – niesłuszne i niesprawiedliwe, a przede wszystkim niezgodne z wynikami badań naukowych przeprowadzonych w ostatnich latach. Zależy mi, by społeczeństwo zrozumiało, iż spożycie pokarmów podlega dokładnie takiej samej regulacji homeostatycznej, jak każdy inny proces w naszym organizmie.

Co konkretnie mam na myśli? Posłużę się kilkoma przykładami: kiedy jesteśmy zmęczeni, idziemy spać, kiedy wchodzimy po schodach, zwiększa się nasze zapotrzebowanie na tlen, przyspiesza akcja serca, a kiedy kładziemy się do łóżka – serce zaczyna pracować wolniej. Wszystko podlega homeostazie, tak samo jak kwestia jedzenia. Na dzień dzisiejszy, kierując się wynikami badań naukowych, wiemy, że to, ile energii spożywamy, czy czujemy się najedzeni, syci lub głodni, zależy od pracy hormonów. U osób chorych na otyłość te mechanizmy regulacji spożywania pokarmów są zaburzone – czego przykładem może być zbyt duże wydzielanie greliny – hormonu odpowiedzialnego za to, że czujemy chęć, by coś zjeść. Z drugiej strony wiemy, że u chorych na otyłość olbrzymią nie dochodzi do poposiłkowego wytwarzania GLP-1, czyli hormonu, dającego z kolei poczucie sytości. Otyłość to więc choroba, w której przebiegu ktoś jest wiecznie głodny i nigdy nie najedzony i nie, nie jest wina chorego, a wynik chociażby oddziaływania powyższych hormonów. Jeśli więc dana osoba mówi przy stole: „Wiesz, ale mam ochotę coś przekąsić!”, oznacza to, że w jej organizmie wydzieliło się coś, co jej mózgowi dało rozkaz do wypowiedzenia właśnie takich słów.

Weźmy jeszcze jako inny przykład chorobę Conna, związaną z nadmierną ilością sodu w organizmie. Czy ktoś wymaga od osób się z nią zmagających, by „siłą woli”, swoją „motywacją” próbowali się tego sodu pozbyć? Nie! Dlaczego więc oczekujemy tego od ludzi z otyłością? W obu przypadkach zachodzi ten sam mechanizm, tylko że w przypadku otyłości sprawa jest o wiele bardziej skomplikowana – poznaliśmy bowiem mechanizmy decydujące o homeostazie sodu, ale kwestia spożycia pokarmu to kwestia nie tylko równowagi energetycznej, ale i substratowej, można by powiedzieć, dziesiątek, jeżeli nie setek, takich substratów jak przykładowy powyżej sód..

Nie sprzyja nam też odziedziczona po przodkach zdecydowanie niemała zdolność magazynowania energii?

Zdecydowanie! Człowiek ewoluował w środowisku ubogoenergetycznym. Nasi przodkowie musieli włożyć wiele starań, ryzykować życiem, by pozyskać energię niezbędną do życia. Ruszając na polowanie na mamuta – ludzie pierwotni mogli zginąć, skacząc do rzeki, by złowić rybę – podobnie, a po całodziennym dniu zbierania jagód byli wykończeni. Organizm wytworzył więc liczne mechanizmy służące pozyskiwaniu energii. Temu, by minimalnym kosztem jak najwięcej gromadzić, a jak najmniej zużywać.

Lubię porównywać pod tym względem człowieka do… samochodu. Gdybyśmy byli autami, na 100 km zużywalibyśmy 1 maksymalnie 2 litry paliwa, a takich maszyn nie ma – ani pod względem tankowania, ani zużycia nie znajdziemy nic bardziej wydajnego od człowieka. Jesteśmy pod tym względem doskonałymi maszynami. Tankujemy z każdego niemal źródła, jeździmy oszczędnie. Niestety, ale współcześnie przez to mogą się pojawić zaburzenia – organizm człowieka ukształtowany w trudnych czasach ma tendencję do gromadzenia energii niejako na zapas, a przecież obecnie dostęp do tego jedzenia jest wszędzie wokół nas. Oczywiście mówię tutaj o krajach rozwiniętych. Pamiętajmy, że nadal na świecie są miejsca, w których ludzie umierają z głodu.

Czyli choroba otyłości pojawia się sama z siebie? Czy zostaje w niektórych przypadkach wyzwolona przez konkretne zachowania?

To jest bardzo skomplikowane pytanie, na które nie da się jednoznacznie odpowiedzieć, w kwestii otyłości nadal bardzo wielu rzeczy nie wiemy i myślę, że za naszego życia już tych odpowiedzi nie poznamy. „Skąd się bierze otyłość?”, a gdyby zapytać onkologa: „Skąd się bierze rak?” – znaczenie ma tu przecież bardzo dużo czynników. Odpowiedziałbym więc, że i choroba może pojawić się sama, i być spowodowana konkretnym czynnikiem. To tak, jak z każdym innym schorzeniem. Weźmy jako przykład raka płuc – chorują przecież na niego także osoby, które nigdy nie zapaliły papierosa. Z drugiej strony, można by powiedzieć, że niektórzy dobrze sobie na niego „zasłużyli”, wypalając codziennie przez 15 lat po 2 paczki papierosów. A inni, jak Churchill, który dożył 90-tki, są zdrowi.

Są różne sytuacje. Miałem pacjentkę, która mówi mi w gabinecie: „Całe życie byłam szczupła, nie wiem, co się stało, że w ciągu roku przytyłam 30 kg”. Jak to więc jest? Przez 30, 40 lat życia nie myślała w ogóle o swoich zachowaniach związanych z jedzeniem, wszystko działało i nagle przestało? Inna pacjentka zaczęła tyć po śmierci ojca, prawdopodobnie na skutek przeżywanego stresu. Do czynników wyzwalających należy też ciąża – są panie, które mówią mi: „to po ciąży wszystko się zaczęło”. W tym przypadku to kwestia burzy hormonalnej w trakcie oczekiwania na dziecko, w trakcie samego porodu i połogu, a nie tego, że ktoś zaczął jeść produkty, których nie spożywał wcześniej. Nie lubię zresztą określenia „nawyki żywieniowe”. Ja sam przyznaję, że jem, co popadnie, najczęściej raz na dobę i nie mam żadnych nawyków żywieniowych. Na szczęście nie choruję na otyłość i modlę się, aby na nią nie zachorować.

Scenariusze są więc różne? A czy na fakt, że w przyszłości utyjemy ma wpływ to, że w przeszłości robiliśmy wszystko, by schudnąć?

Wyniki badań wskazują, że dieta redukcyjna zastosowana w nieodpowiedzialny sposób – bez nadzoru lekarskiego i przygotowania edukacyjnego ze strony dietetyka – powoduje trwałe zaburzenia hormonalne, które prowadzą do rozwinięcia efektu jo-jo. Naukowcy z Australii opublikowali w 2011 roku badania, z których wynika, że dieta ubogoenergetyczna, prowadzona przez kilka tygodni, nawet po roku od jej zaprzestania powoduje zaburzenia w wydzielaniu hormonów regulujących spożywanie pokarmów. Na diecie bowiem wzrasta poziom greliny, czyli hormonu powodującego, że czujemy się głodni, a u badanych osób nawet rok po skończeniu diety jej poziom był wyższy niż przed jej rozpoczęciem. Dlaczego tak się stało? Pomimo upływu czasu organizm pamiętał stres związany z ograniczeniem dowozu energii.

To dlatego czasem dzieje się tak, że bezskutecznie się odchudzamy?

Wyobraźmy sobie inną sytuację – mózg pani zaproszonej na wesele mówi: „chcę się wbić w tę sukienkę!”, ale organizm, który był kiedyś na diecie, ma na ten temat zupełnie inne zdanie. Nauczony doświadczeniem wie, że jeśli znów się odchudzamy, to nie dostarczymy mu odpowiedniej ilości energii, a brak energii oznacza w przyrodzie śmierć. Uruchamia więc mechanizm jej pozyskiwania i zgromadzenia na przyszłość. Myśli: „Jeśli coś takiego mi się zdarzyło kiedyś i utraciłem wtedy 6 kg, to trzeba na zapas te 6 kg przybrać. Będę mieć je w zanadrzu, jeśli coś takiego znów się stanie i ponownie stracę na wadze”.

Chciałbym też zaznaczyć, jak wielkim nieporozumieniem jest mówienie w związku z tym o efekcie jo-jo. To nazwa zapożyczona od zabawki, rozmywa powagę sytuacji, postęp choroby. Czy wyobrażamy sobie efekt jo-jo w onkologii? Zdecydowanie nie, przecież mówi się o nawrocie choroby nowotworowej, jej rozsiewie, postępie, przerzutach.

A gdzie leży granica zdrowej wagi dla organizmu?

Wszyscy wiemy, że w obecnych czasach przez media lansowany jest kult chudego piękna, a osoby, które ważą więcej, czują się bardzo niekomfortowo. A nikt nigdy nie powiedział, że dany człowiek powinien ważyć tyle i tyle i ani grama więcej. Bo ile powinna ważyć osoba o wzroście 170 cm? 70 kg? A może 80 kg? A nawet 85 kg? A niech sobie waży te 85 kg przez całe życie. Może już taka uroda jego organizmu. Jeżeli nie szkodzi to zdrowiu, to lepiej nie eksperymentować z tzw.  odchudzaniem, które nie ma nic wspólnego z leczeniem otyłości i najczęściej okazuje się nieodpowiedzialnym eksperymentem, który źle się kończy. Bez konsultacji lekarskiej odradzałbym podejmowanie takich działań. Lepiej nie słuchać komentarzy nieodpowiedzialnego otoczenia: „Stary, za dużo ważysz!”. Ludzie tłuką człowiekowi do głowy takie zdania, a ten zaczyna się odchudzać i kończy się na wadze 130 kg.

W Polsce wykonuje się około 4000 operacji bariatrycznych w ciągu roku, co jest kroplą w morzu potrzeb. Dlaczego tak mało? Jak wygląda droga przeciętnego Kowalskiego od lekarza pierwszego kontaktu na stół operacyjny? Jak polska służba zdrowia jest przygotowana do leczenia otyłości? Zarówno pod względem przygotowania lekarzy, ich podejścia, jak i odpowiedniego sprzętu?

Jeśli chodzi o chwilę obecną, w ogóle nie wygląda. Pandemia COVID-19 przerosła nasz kraj, podobnie jak i większość świata Przykładowo, w naszym szpitalu wszystkie oddziały zabiegowe – okulistyczne, ortopedyczne, laryngologiczne i chirurgiczne zajmują się leczeniem osób z koronawirusem. Przeraża mnie to, bo ludzie nadal wymagają leczenia na innych polach. Rocznie wykonywaliśmy około 1500 operacji chirurgicznych, a teraz nagle okazuje się, że są one niepotrzebne? Pokłosie obecnej sytuacji będziemy zbierać bardzo długo. Kontaktuję się z chorymi i nie ukrywam, że są zrozpaczeni, bo pozbawiono ich możliwości leczenia.

Wracając jednak do czasów „przedcovidowych” – do tej pory pacjenci kontaktowali się z nami głównie z własnej inicjatywy – dowiedzieli się o możliwości przejścia operacji bariatrycznej z radia, telewizji, od znajomych, a nawet od taksówkarza. Ostatnio jednak, co mnie bardzo cieszy, świadomość i wiedza wśród lekarzy jest coraz większa i coraz częściej kierują do nas pacjentów. To jest optymalna rozwiązanie, nam – po stronie chirurgicznej – daje przekonanie, że inny lekarz potwierdza zasadność takiego postępowania.

Samo przygotowanie do operacji trwa kilka miesięcy – potrzebne są odpowiednie badania, skorygowanie chorób będących powikłaniami otyłości i wreszcie wyedukowanie chorego w zakresie proponowanej metody leczenia. Otyłość nie jest ostrym schorzeniem wymagającym pilnej operacji, choć rozumiem chorych, że w momencie podjęcia takiej decyzji oczekiwaliby, że operacja odbędzie się jak najszybciej, ponieważ to dla nich ogromne obciążenie emocjonalne. Jednak właściwe przygotowanie jest w przypadku tej metody leczenia kluczowe dla jego bezpieczeństwa i końcowego wyniku.

Decyzja o poddaniu się operacji musi być  przemyślana i świadoma. Leczenie chirurgiczne wiąże się z wystąpieniem powikłań, także tych najbardziej poważnych, włącznie ze śmiercią. Osoby dotknięte otyłością są bowiem zazwyczaj poważnie chore, mają liczne obciążenia zdrowotne, będące powikłaniami otyłości, m. in. cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, chorobę zakrzepowo-zatorową. Wydolność ich narządów jest także mocno ograniczona, to że ktoś waży przykładowo 170 kg nie oznacza, że jego płuca odpowiadają tej masie, nadal są wielkości jak u osoby ważącej 70 kg.

Ważnym elementem przygotowania do operacji jest także sama redukcja wagi przed operacją, która poprawia wyniki leczenia.  Ona także powinna odbywać się pod nadzorem lekarza, który przeprowadzi badania, oceni przyczyny otyłości, włączy konkretne leki, skoryguje dawkowanie tych stosowanych na inne choroby. Nie należy opierać się na dietach proponowanych przez kolorowe czasopisma. Do specjalisty warto udać się jak najszybciej, nawet, gdy wydaje się nam, że tyjemy niewiele, bo 5 kg rocznie, bo po czterech latach będzie to już 20 kg.

Warto udać się do dietetyka?

Rola dietetyka – jako edukatora żywieniowego – jest superważna. On może i powinien wytłumaczyć choremu, z czego składają się pokarmy, co się w nich znajduje. Że są tam tłuszcze, białka, węglowodany, mikroelementy, witaminy Chodzi o to, aby patrząc na talerz, chory potrafił rozłożyć jedzenie na czynniki proste i podejmował świadome decyzje na temat tego, co wkłada do buzi, jaki towar wybiera ze sklepowych półek. A jak często wygląda rzeczywistość? Mam pacjentów, którzy wysyłają mi MMS-em zdjęcie małej porcji ziemniaków, ale za to polanych taką ilością tłuszczu, że kalorie aż kipią, a chory, ku mojemu zaskoczeniu, nie ma tej świadomości. Albo małej kromki chleba z równiuteńką warstwą masła na niej – a to zabójstwo, gram tłuszczu to 9 kcal. Z drugiej strony jest też przecież zdrowy tłuszcz, który trzeba spożywać w odpowiednich ilościach. Pacjent powinien o tym wiedzieć i tu jest zadanie dla dietetyka.

A kto może się poddać operacji bariatrycznej? Czy trzeba spełnić jakieś określone warunki?

Aby zakwalifikować się do operacji bariatrycznej, trzeba mieć wskaźnik masy ciała, czyli BMI, powyżej 40. Można to sobie łatwo obliczyć w Internecie za pomocą kalkulatorów. Podam tylko dwa przykłady – dla osoby o wzroście 160 cm będzie to waga 102 kg, a dla kogoś o wzroście 170 cm – 116 kg. Chcielibyśmy wykonywać w Polsce więcej operacji, ale obecnie jest to niemożliwe. Obowiązuje nas kontrakt ogólnochirurgiczny, zgodnie z którym nie powinniśmy mieć tzw. nadwykonań. Dochodzi więc do sytuacji (cały czas mówimy o czasach przed pandemią), gdy musimy wybierać, jaką operację przeprowadzić: na nowotwór, pęcherzyka żółciowego, a może na otyłość? Ta ostatnia jest zazwyczaj na końcu kolejki, ponieważ panuje powszechne przekonanie, że pacjent może poczekać. Nie może. Za chwilę pojawią się  u niego powikłania – cukrzyca, rak jelita grubego. Co to za kategoryzowanie? Dla każdego człowieka jego choroba jest najważniejsza, nikomu nie mamy prawa odmawiać leczenia: ani choremu na nowotwór, ani choremu na otyłość.

Przyjrzyjmy się konkretnym naukowym danym. Istnieją liczne dowody naukowe, które wskazują, że chirurgia bariatryczna ratuje życie chorych na otyłość olbrzymią. Przykładowo, w jednym z nich (David E. Arterburn, JAMA) dowiedziono, że na każdych 100 chorych na otyłość olbrzymią – w zależności od tego, czy będą operowani, czy nie – w perspektywie kolejnych 10 lat 10 chorych umrze lub przeżyje. Jeśli  tych 100 chorych wszystkich zoperujemy, to przez 10 lat uratujemy 10 istnień ludzkich. Spójrzmy więc na Polskę: mamy 1,5 miliona osób ze wskazaniami do operacji bariatrycznej, jeśli nie byłyby one w ogóle wykonywane, stracilibyśmy 150 tysięcy osób. To nie są moje wymysły, to wnioski płynące z wyników badań naukowych. Różnica między otyłością a nowotworami czy zawałem mięśnia sercowego, a nawet koronawirusem jest taka, że dramat z nią związany rozciąga się w czasie, skutek jednak we wszystkich przypadkach pozostaje taki sam.

A na czym polega sama operacja bariatryczna?

Rozmawiałem ostatnio z chorą, która dostała skierowanie na operację i zapytała, na czym ona polega. Odpowiedziałem, że na przeszczepie głowy. Musiałaby Pani zobaczyć jej zaskoczenie! Jej reakcją było tylko: „Co? Co?” (śmiech). Oczywiście pozwoliłem sobie na może taki nieładny żart, ale w dzisiejszych czasach, gdy jest nieograniczony dostęp do internetu, do mediów społecznościowych, większość pacjentów przychodzi już choć w pewnym stopniu przygotowana.

Operacja bariatryczna jest operacją na przewodzie pokarmowym – na żołądku bądź żołądku i jelitach. Przeprowadza się ją techniką laparoskopową. Jej cel to wprowadzenie takich zmian w przewodzie pokarmowym, aby naprawić zaburzone mechanizmy regulacji spożywania pokarmów poprzez zmniejszenie stężenia greliny co uzyskujemy poprzez częściowe wycięcie żołądka, a konkretnie tej części, gdzie jest ona produkowana lub też poprzez przywrócenie poposiłkowego wytwarzania GLP-1, czyli hormonu, który daje nam poczucie sytości, a którego brak u chorych na otyłość olbrzymią.

Pacjent po operacji musi przestrzegać konkretnych zaleceń?

Tak, ale nie są one jakieś nadzwyczajne, to nic specjalnego. Tak samo dzieje się w przypadku innych operacji, np. przepukliny – pacjent raczej nie powinien dźwigać cementu, bo cała praca pójdzie wniwecz. Podobnie z osobami, które po operacji żylaków kończyn dolnych nie noszą specjalnych podkolanówek uciskowych, cały dzień stoją.

Chory pozostaje pod opieką lekarza, dietetyka, a jeśli tego trzeba – psychologa. Kontrolowany jest stan odżywiania – sprawdza się, czy nie ma niedoborów żywieniowych. Pacjenci boją się, że skoro teraz są bombardowani greliną, to nie będą potrafili powstrzymać się od jedzenia po operacji, a później wracają i mówią: „nie chce mi się jeść”.

Chciałbym jednak na zakończenie dodać, że o otyłości wiemy obecnie znacznie więcej aniżeli jeszcze kilka lat temu, ale nadal nasza wiedza w tym zakresie pozostawia wiele do życzenia. Stosujemy zatem u wszystkich chorych te same metody, czyli niejako strzelamy ta samą amunicją, a może okazać się, że któryś z naboi jest ślepy gdyż nie wszystkie mechanizmy rozwoju otyłości zostały poznane, czasem operacje też zawodzą. Obecnie mówi się o możliwej roli w rozwoju otyłości bakterii jelitowych, termogenezy, ale to wszystko jest nadal w powijakach. Warto jednak podkreślić, że wyniki pokazują jednoznacznie, iż większości chorych operacja bariatryczna ratuje życie i zdrowie, wyzwala z depresji, pozwala wrócić do społeczeństwa, znaleźć partnera życiowego, pracę, przywrócić zdrowie i radość życia.