„Bardzo wielu pacjentów nabywa niedożywienia w szpitalu. Są oddziały, gdzie niedożywienie sięga 80-90 proc.” – alarmuje dr Przemysław Matras z Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego

– Brakuje świadomości, jak groźne w skutkach może być niedożywienie – i że pacjent musi zjeść. Jeśli obowiązuje go post przed badaniem, to zaraz po jego wykonaniu należy dać mu posiłek. Tymczasem w większości sytuacji tak się nie dzieje – zwraca uwagę dr hab. n. med. Przemysław Matras, specjalista chirurgii ogólnej, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego.

Ewa Podsiadły-Natorska: Dane są alarmujące: w polskich szpitalach aż 30 proc. pacjentów jest niedożywionych. To ogromna liczba.

Dr hab. n. med. Przemysław Matras: Zgadza się, ogromna. Są oddziały, gdzie niedożywienie sięga 80-90 proc. Żeby zobrazować skalę niedożywienia, pokusiłem się o przygotowanie zestawienia: w Polsce mamy ok. 8 mln hospitalizacji rocznie; jeśli 30 proc. z tego to pacjenci niedożywieni, jest to ok. 2 mln 400 tys. niedożywionych osób – rok w rok.

Na których oddziałach niedożywienie sięga 80–90 proc.?

To oddziały zajmujące się górnym odcinkiem przewodu pokarmowego czy chorobami głowy oraz szyi. Chodzi przede wszystkim o onkologię; wtedy nie dość, że występuje choroba nowotworowa, która sama w sobie może powodować niedożywienie, to jeszcze jest umiejscowiona w tej części człowieka, która odpowiada za przyjmowanie pokarmów i połykanie. Nie jest jednak tak, że tak źle dzieje się tylko w Polsce. To problem ogólnoświatowy; niedożywienie szpitalne występuje niezależnie od rozwoju cywilizacyjnego.

Rozporządzenie ministra zdrowia z 2011 roku wskazuje, że ocena stopnia odżywienia pacjenta powinna być rutynowo wykonywana podczas przyjęcia do szpitala. Jak to wygląda w praktyce? Muszę przyznać, że w szpitalu nie spotkałam się z tym ani ja, ani moi bliscy.

W Polsce, na wniosek Rady Europy, mamy obowiązek wykonywania przesiewowego badania oceniającego stopień odżywienia przy przyjęciu pacjenta do szpitala. I tu zaczynają się schody, które też nie są tylko polską domeną. To prawda, że ocena odżywienia pacjenta ma kluczowe znaczenie dla całej ścieżki leczenia, dlatego powinna być wykonana na samym początku. Niestety, gdy w ramach programu „Leczenie przez żywienie” sprawdziliśmy, jak wygląda to w polskich szpitalach, okazało się, że w wielu placówkach ocena stopnia odżywienia wykonywana jest dopiero przy wypisie. Ta ocena zazwyczaj jest robiona, jednak nie w tym momencie, w którym powinna. My jako Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego zwracamy uwagę, że nawet wykonywanie tej oceny przy przyjęciu pacjenta do szpitala to już jest za późny moment.

To kiedy należy to zrobić?

W przypadku choroby nowotworowej ocena stopnia odżywienia powinna być przeprowadzona już na samym początku rozpoznania, zwłaszcza jeśli diagnoza będzie wiązała się koniecznością wykonania zabiegu operacyjnego. To bardzo ważne, bo rozpoznanie często ma miejsce na kilka tygodni przed rozpoczęciem terapii. Trzeba pamiętać, że nie jest możliwe wyleczenie niedożywienia w ciągu jednego dnia. To trwa. Mniej więcej po dwóch tygodniach leczenia możemy dostrzec pierwsze efekty. Oczywiście przy przyjęciu do szpitala ocena stopnia odżywienia pacjenta powinna być wykonana, ale nie po raz pierwszy.

Przeraża też to, że już w 2018 roku Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła audyt, z którego wynikało, że posiłki w polskich szpitalach są nieadekwatne do stanu zdrowia pacjentów. Kontrolerzy wskazali, że „dostarczane produkty nie wspomagają funkcjonowania organizmu, a czasem mogą szkodzić”.

Interpretując raport NIK z 2018 roku, trzeba powiedzieć o dwóch aspektach. Po pierwsze, nie przeprowadzali go medycy. Po drugie, nie zawsze niedożywienie szpitalne można łączyć z posiłkiem podawanym w tym miejscu. Tutaj jednak znowu trzeba podkreślić, że statystyki ze szpitali nawet w bardzo bogatych krajach, gdzie pacjent dostaje dobre menu i ma wybór produktów, wskazują, że tam też występuje niedożywienie. Posiłek szpitalny oczywiście musi być dostosowany do pacjenta i do jego choroby. Brakuje świadomości, jak groźne w skutkach może być niedożywienie – i że pacjent musi zjeść. Jeśli obowiązuje go post przed badaniem, to zaraz po jego wykonaniu należy dać mu posiłek. Tymczasem w większości sytuacji tak się nie dzieje. Pacjent czeka na następny posiłek, np. na obiad.

Kolejny problem: polska dieta szpitalna nie jest urozmaicona.

Nie jest. Większość pacjentów otrzymuje dietę lekkostrawną, która nie jest dostosowana do konkretnej osoby. Nie możemy, co prawda, wyłącznie krytykować szpitalnych oddziałów żywienia, bo często uwzględniają potrzeby i możliwości pacjenta. Jednak nie dotyczy to wszystkich szpitali. Dobre działy żywienia stanowią mniejszość. Założenia programu rządowego „Dobry posiłek w szpitalu” są takie, żeby to zmienić. To pierwsze rozporządzenie od lat 90., które wskazuje na konieczność zajęcia się tym zagadnieniem. Pierwsze, które mówi wprost, że za żywienie w szpitalu trzeba zapłacić dodatkowo poza procedurą medyczną. W końcu ktoś zauważył taką konieczność – i w tym kierunku powinniśmy iść. W rozporządzeniu wskazano również, kto ma za to płacić.

Kto?

Narodowy Fundusz Zdrowia. W rozporządzeniu bardzo ważne jest też to, że pojawia się konieczność prowadzenia konsultacji dietetycznej w szpitalach, jednak osoby ustalającej dietę – jak to rozporządzenie definiuje dietetyków – ma być pół etatu na cały szpital. Jeśli ja pracuję w szpitalu, w którym jest 980 łóżek, to pół dietetyka nie załatwi sprawy. W Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie wprowadziliśmy innowację – postawiliśmy dietetyka przy łóżku chorego. Dietetyk bada każdego pacjenta, więc każdy przyjmowany na oddział pacjent ma taką konsultację. Jeżeli dietetyk uważa, że pacjent jest w dobrym stanie odżywienia i można go potraktować standardowo, to pacjent otrzymuje ulotkę z tradycyjnymi zaleceniami dietetycznymi.

Natomiast jeżeli pacjent ma problem ze stanem odżywienia, to dietetyk interweniuje – modyfikuje dietę, wzbogaca ją. A jeżeli pacjent wymaga leczenia dojelitowego albo pozajelitowego, to dietetyk też podkreśla to w swojej konsultacji, a lekarz prowadzący od razu dostaje wszystkie informacje. Natomiast w momencie, kiedy pacjent wychodzi do domu i wiadomo, że potrzebuje indywidualnej diety, to również otrzymuje stosowną informację – np. taką, aby zgłosił się do poradni leczenia żywieniowego.

Według pana, jaka liczba dietetyków w szpitalu byłaby optymalna?

Jeden dietetyk na 50 łóżek. W wielu miejscach proces konsultacji dietetycznych na szczęście już się rozpoczął, a liczba dietetyków jest wystarczająca, ale takich placówek jest zdecydowanie mało. Poza tym trzeba pamiętać, że dietetyk nie jest kucharzem. To specjalista od problemów żywieniowych pacjenta. Nie powinniśmy uznać za dietetyka kogoś, kto kończy tylko szkołę średnią, choćby spożywczą. To powinno być pięć lat studiów na kierunku „dietetyka”, optymalnie na uczelni medycznej. Oczywiście mamy bardzo dużo ludzi, którzy pracują jako dietetycy i mają świetne kwalifikacje, choć gdy kończyli studia, kierunek „dietetyka” jeszcze nie istniał. Oni też jak najbardziej mają prawo pracować z pacjentami. Natomiast jasno trzeba powiedzieć: jeśli ktoś dzisiaj rozpoczyna pracę jako dietetyk, to uznamy za takiego specjalistę wyłącznie kogoś, kto ukończył kierunek „dietetyka”.

Czy widzi pan profesor światełko w tunelu? Rządzący regularnie zapowiadają zmiany w posiłkach szpitalnych. Co chwila słyszy się, że zamiast parówek i margaryny pacjenci otrzymają zbilansowany posiłek z odpowiednią ilością składników odżywczych. Rozporządzenie w tej kwestii, które powstało już półtora roku temu, ostatecznie weszło w życie pod koniec września tego roku. 

Wierzę w zmiany i widzę więcej niż światełko w tunelu. Rozporządzenie „Dobry posiłek w szpitalu” jest bardzo dobrym kierunkowskazem. Mam nadzieję, że to nie jest tylko kiełbasa wyborcza, choć pewne rzeczy są do poprawy. W zeszłym roku powstał projekt podejmujący próbę regulacji posiłków w szpitalu rodzaju diet. Niestety nie był on konsultowany przez specjalistów pracujących w szpitalach, co poskutkowało błędami obecnymi w tym akcie prawnym. Błędami, które dyskredytowały cały projekt. Np. jednym z nich było określenie „dieta miksowana” [zwykła dieta „kuchenna” podana w formie zmiksowanej – przyp. red.] do podawania przez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego. Jako środowisko zajmujące się leczeniem żywieniowym mocno zaprotestowaliśmy na to stwierdzenie. To jest coś, z czym walczę od ponad 30 lat. Jeżeli zakładamy sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego, to powinniśmy podawać przez niego pacjentowi jak najlepszą dietę, pełnowartościową, zbilansowaną, ale również o odpowiedniej konsystencji. Tylko diety przemysłowe spełniają te warunki [chodzi o żywność specjalnego przeznaczenia medycznego, zawierającą niezbędne mikro- i makroelementy – przyp. red.]. Nie dieta miksowana. Niestety, w ten sposób próbowano przekreślić 30 lat mojej pracy.

Był odzew na wasz protest?

Dostaliśmy obietnicę, że zostanie to wykreślone. Jako środowisko zawsze deklarowaliśmy i nadal deklarujemy, że możemy pomóc. A wracając do światełka w tunelu – jako środowisko żywienia klinicznego zawiązaliśmy oddolną inicjatywę; chodzi o wspomniany program „Leczenie przez żywienie”. W ramach programu prowadzimy akredytacje szpitali – tych, które się do nas zgłoszą – w zakresie, czy dana placówka ma dobre praktyki żywieniowe, czy jest w niej dostęp do dietetyków itp. Odbyły się już trzy edycje. Znaleźliśmy szpitale, w których dobrze się dzieje, jak i szpitale, w których niestety dzieje się źle. Certyfikat dostały te z wdrożonymi „dobrymi praktykami żywieniowymi”. Natomiast wszystkie szpitale, które się do nas zgłosiły, otrzymały dostęp do szkoleń dotyczących leczenia żywieniowego czy organizacji pracy. Każdy szpital miał też przeprowadzony audyt żywieniowy – chwaliliśmy to, co było dobre, i pokazywaliśmy, co należy zmienić. Próbujemy teraz zarazić tą inicjatywą Ministerstwo Zdrowia i Polskie Centrum Akredytacji.

Dr hab. n. med. Przemysław Matras – specjalista chirurgii ogólnej i żywienia klinicznego. Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego, profesor Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Kierownik Zakładu Żywienia Klinicznego UM w Lublinie, adiunkt oddziału Chirurgii Ogólnej i Leczenia Żywieniowego SPSK 4 w Lublinie. Ekspert programu „Szpital Dobrej Praktyki Żywienia Klinicznego – Leczenie przez żywienie”